Em dezembro de 2021, defendi uma tese de doutorado sobre os fundamentos epistemológicos da pesquisa clínica em psicanálise a partir de uma famosa crítica a esses fundamentos, a do filósofo estadunidense Adolf Grünbaum. Eu havia optado por esse tema em partes porque aqui no Brasil ainda não havíamos dado a devida atenção a essa crítica que desbotou a outra famosa de Karl Popper e que, apesar de ter surgido nos longínquos anos 1980, ainda é levada a sério lá fora. Surpreendi-me, portanto, ao ver que um dos núcleos argumentativos do capítulo sobre psicanálise no livro de Natália Pasternak e Carlos Orsi sobre os males da pseudociência – “Que bobagem!” – se escorava, justamente, nessa crítica de Grünbaum.
A briga que surgiu a partir do capítulo mostrou-se amplamente benéfica: a psicanálise ficou ainda mais na boca do povo e muitos de seus praticantes foram acometidos por súbitos desejos de conhecer suas comprovações experimentais e seus fundamentos epistemológicos para-além do princíp…, digo, para-além de regimes relativistas ou exclusivistas; Pasternak e Orsi, por sua vez, venderam muitos livros e gastarão menos horas de trabalho em uma 2a edição revista e atualizada. Isso tudo só ocorreu, é claro, porque alguns representantes acadêmicos da psicanálise entregaram réplicas astutas e diligentes. Destaco aqui a de Rogério Lerner, a de Paulo Beer e a de Mário Eduardo Costa Pereira. Essas réplicas se utilizaram largamente de comprovações experimentais tanto da teoria geral da psicanálise – isto é, de suas hipóteses metapsicológicas – quanto da sua teoria terapêutica – através de sua eficácia – para apontar que a abordagem de Pasternak e Orsi é parcial, desatualizada – uma caricatura ou, como se diz em filosofia, um espantalho. Essas três réplicas são apenas uma amostra das que li, e eu estaria mentindo se afirmasse que li todas as que foram assinadas por grandes nomes da psicanálise do país, mas ainda assim me arrisco: há quatro importantes pontos na abordagem de Pasternak e Orsi que foram pouco ou nada comentados por essas vozes da nossa – agora não mais tão restrita – ágora.
Nesta série de textos, pretendo fazer comentários breves a tais pontos. Se o destino me permitir, cada um deles será tratado com profundidade em diversos artigos – até porque está escrito em alguma tábua sagrada que nossas teses devem se tornar uma bateria de artigos. Os pontos são os seguintes: 1) a complexidade do debate em torno do Veredito Dodô e sua incidência no campo psicanalítico; 2) a complexidade do problema da demarcação e do problema da diversidade metodológica em filosofia da ciência e sua incidência no campo psicanalítico; 3) a artificialidade da distinção entre um inconsciente dinâmico e um cognitivo; 4) o problema da circularidade na geração e confirmação de hipóteses clínico-psicanalíticas.
O Veredito Dodô é o de que os principais tipos de psicoterapia possuem a mesma eficácia; simples assim. Mas quem o enunciou? Pássaros Dodô, que já estão extintos desde o século XVII e provavelmente não falavam? Um juiz do Supremo? Não. Em 1936, Saul Rosenzweig – o mesmo que mandou uma carta para Freud contando de seus experimentos sobre a repressão e a quem Freud respondeu algo como “não precisamos tanto desses experimentos, mas mal eles não fazem” – publicou um artigo enunciando-o a partir de dados empíricos – anedóticos, é verdade, mas isto mudaria mais tarde. O batismo do Veredito viria em 1975, em referência à epígrafe do artigo de Rosenzweig – uma passagem de “Alice’s Adventures in Wonderland” em que o Pássaro Dodô fala para os animais que apostavam corrida que todos ali haviam vencido e mereciam, portanto, um prêmio (“everybody has won and all must have prizes”). Com dados mais sistemáticos, o Veredito se confirmou repetidas vezes; e, quando pesquisas mostravam alguma diferença, ela estava longe de ser brutal.
Bom, o Veredito Dodô é um enigma. Por que teorias alegadamente divergentes, quando convertidas para técnicas, não geram resultados divergentes? Três grandes explicações surgiram. Uma é a de que a eficácia similar se deve a fatores dissimilares; trata-se de uma explicação improvável, mas não impossível. Outra explicação é a de que as medidas de eficácia foram mal realizadas nas pesquisas, isto é, que a escolha do índice de “melhora” pelos pesquisadores foi ruim, e que no fundo não há Veredito Dodô algum; é a partir desta que hoje são buscadas, e às vezes encontradas, diferenças em tipos de “melhora” – contexto em que a terapia psicanalítica às vezes triunfa por apresentar uma eficácia mais duradoura e progressiva que as outras. Por fim, a mais famosa, a explicação dos fatores comuns: as principais abordagens em psicoterapia utilizariam certo número de instrumentos ou técnicas similares; a consequência lógica disto é que grande parte dessas psicoterapias estaria equivocada acerca de seus próprios mecanismos e/ou que cada uma delas utilizaria um nome distinto para se referir aos mesmos mecanismos. Pasternak e Orsi – de agora em diante, P&O – ignoraram toda a complexidade dessas três explicações. Consideraram apenas a última: que o Veredito Dodô é idêntico à hipótese de que apenas fatores comuns, inespecíficos, garantem a eficácia das psicoterapias.
Mas P&O fizeram pior: consideraram que esses fatores comuns são “placebos” e que fatores-placebo são tudo o que tem a ver com a “pessoa” do terapeuta e que a “pessoa” do terapeuta é tudo o que não tem a ver com seus instrumentos ou técnicas. Vamos lá. Em primeiro lugar, a hipótese de que elementos comuns a diversas abordagens são o grosso do que alivia pacientes psicoterapêuticos não é idêntica à hipótese de que apenas a “pessoa” do terapeuta alivia pacientes psicoterapêuticos. Como sugeri acima, é possível que o terapeuta de uma abordagem utilize fatores de outra sem ter consciência disso (ou sem admití-lo), ou que cada abordagem com boa eficácia dê um nome distinto para, no fundo, o mesmo fator. A “pessoa” do terapeuta – nas palavras de P&O, sua “inteligência”, “simpatia”, etc. – pode estar nesse novelo, mas não obrigatoriamente. Um autor interessante, aliás, identifica classes de operações que estão presentes nas principais abordagens em psicoterapia e que são, ao mesmo tempo, eminentemente “técnicas”, defendendo que uma dessas classes se originou justamente na psicanálise – a classe de operações que ajudam o paciente a desenvolver novas visões no campo interpessoal. Interpessoal. O que nos leva ao segundo ponto. Onde está mesmo o problema no fato de a “pessoa” do terapeuta ser um fator terapêutico?
A noção de placebo surgiu na farmacologia: uma hipótese farmacológica elenca a substância S como responsável pela decorrência D, mas um conjunto de fatores psicossociais P em geral também é responsável por D; se experimentos demonstram que, mesmo com o consumo de S, apenas P é responsável por D, temos que S é um placebo. Já definir uma psicoterapia-placebo torna-se muito mais difícil, já que os fatores de uma psicoterapia são sempre psicossociais. Irving Kirsch – sim, o mesmo Irving Kirsch que aparentemente refutou a teoria serotoninérgica da depressão e que sugere que antidepressivos são nada mais que placebos – argumenta que a ideia de uma psicoterapia-placebo é, por um lado, sinonímica e, por outro, oximórica (devo confessar que acho tal palavra bastante feia, mas ao menos temos aqui uma rima). Segundo o camarada, a ideia de uma psicoterapia-placebo é sinonímica, redundante, pelas razões que expus logo acima: a matéria-prima de uma psicoterapia tem a mesma natureza que aqueles fenômenos despertados por um jaleco, um aroma de desinfetante, uma voz aveludada, um comprimido colorido, um desejo de viver mais e melhor… Ainda segundo Kirsch, a ideia é também oximórica (!?), ou contraditória, na medida em que “é impossível conceber um controle placebo significativo para pesquisas de desfecho em psicoterapia”. Como nesse contexto a terapia-controle e a terapia-oficial possuem a mesma natureza exclusivamente psicossocial, uma diferença artificial entre elas é, ou não-significativa, ou tão artificial a ponto de a terapia-controle não se parecer em nada com uma psicoterapia:
entre os procedimentos usados como placebos na pesquisa em psicoterapia estão os seguintes: escutar estórias, ler livros, frequentar aulas de línguas, ver filmes, participar de debates informais [“‘bull’ sessions”], jogar quebra-cabeças, sentar-se em silêncio com um terapeuta calado, e discutir eventos atuais […]. […] apenas ser colocado em uma lista de espera já foi rotulado de placebo (Kirsch, 2005, p. 796).
Como separar, em psicoterapia, as técnicas dos fatores que condicionam a aplicação dessas técnicas? E não seria a “pessoa” do terapeuta em si parte da técnica? Para sairmos um pouco do nosso campo: como um psicoterapeuta cognitivo separaria a sua “simpatia” do levantamento das crenças centrais do paciente, por exemplo? Um terapeuta agressivo ou com a voz da mulher do Google conseguiria fazer esse levantamento? (Talvez sim, a humanidade está cada vez mais peculiar). Apesar de os cognitivistas alegarem que a boa ciência está do lado deles, a verdade é que, sobre essa questão, não há certezas de lado algum. Lê-se no resumo de um artigo de 2019 que, até aquele momento, nenhuma pesquisa havia atendido aos critérios metodológicos que permitiriam dizer se as psicoterapias funcionam por meio de fatores comuns, ou específicos, ou ambos. (2019 já está meio longe, então resta o trabalho de pesquisar se essa situação já mudou).
Pronto, estava demorando. Já gastei o meu Tu Quoque de hoje – em bom português, a Falácia do Apelo à Hipocrisia. Faço aqui o papel de um diplomata das trevas, alguém que concilia ao rebaixar – “e você, que faz não-sei-quê, que também é não-sei-quê?”, “acho muito fácil você falar isso quando você…”, “ninguém alcança esses ideais cientificistas”, “estamos todos no mesmo barco furado”. Não faço o papel de um homem-bomba (Falácia do Apelo à Consequência), como quiseram P&O, mas de um homem-náufrago. No fim das contas, quero que Freudiens e Freud-bashers nademos todos em um mar de dúvidas. Mas sei que ilhas paradisíacas nos esperam. O barco nos limitava.
P&O de certa forma vão na onda de Grünbaum. Grünbaum define uma terapia-placebo sem o termo “fatores psicossociais”: toda terapia cujo benefício se deve apenas a fatores incidentais, ou seja, a fatores que não são os que a teoria da terapia estabelece como benéficos (os fatores que a teoria estabelece como benéficos são chamados por Grünbaum de característicos). Podemos chamar essa definição de formalista, e até de burocrática. P&O, por sua vez, escrevem:
É importante ressaltar que o grupo placebo usado nos testes clínicos tenta isolar não apenas questões de sugestão ou condicionamento [fatores psicossociais], mas qualquer efeito que não possa ser atribuído especificamente ao medicamento testado, incluindo cura espontânea ou mero acaso (Pasternak & Orsi, 2023, p. 23).
Bom, com essas definições devemos concluir que uma psicoterapia-placebo não seria uma expressão exatamente redundante. Talvez nem contraditória: uma vez que mui restritos são os fatores psicossociais considerados benéficos pela teoria de uma psicoterapia, seria possível, em princípio, conceber um “controle placebo significativo” com todos os fatores psicossociais a que se tem direito menos os característicos. Psicanalistas que se prezem, por exemplo, devem tapar o nariz para termos como “sugestão” e “condicionamento” (eu não faço isto, mas, como já disse, tenho em minh’alma o arquétipo de um diplomata das trevas). Grünbaum lê no Freud das “Conferências Introdutórias” que o fator característico da terapia psicanalítica são as interpretações precisas. Este é o famoso Tally Argument: as melhoras no paciente só serão definitivas se as interpretações do analista representarem bem seu psiquismo; o monstro só poderá ser morto se for bem pescado, ou pelo menos atraído à superfície.
E você, psicanalista, acha o argumento de Freud completo? Quais você acha que são os fatores característicos da sua psicoterapia? (Lacanianos roxos, peço-lhes que reconsiderem: é uma psicoterapia diferente das outras, mas é uma psicoterapia: alguém que busca análise para viver igual ou pior é alguém que precisa de análise.) Quais seriam os mecanismos dela? O que acontece no paciente quando ele vai aos poucos transformando ou abandonando suas formas superfluamente sofridas de lidar com os problemas da vida, e a partir de que elementos, de que operações da análise? Arrisco-me a dizer que nós psicanalistas não pensamos muito nessas coisas. Há, é claro, desde o método catártico, muitas iniciativas nesse sentido, mas grande parte delas ainda é um tanto vaga. Claro, claro, há toda uma problemática sobre quais seriam os objetivos de uma análise, sobre a sua ética, e eu sei que essa problemática problematiza tudo. Mas – otimismo meu – creio que seja possível estabelecer uma ética comum entre todas as “psicanálises”. Um dia. Mas retomemos o fio e finalizemos.
O único modo de concordarmos com Freud e defendermos que os únicos fatores característicos da terapia psicanalítica são interpretações acuradas é adotarmos aquela explicação para o Veredito Dodô segundo a qual ele é uma ilusão, já que é deveras provável que psicoterapeutas fenomenológicos, cognitivistas, etc., em geral não façam interpretações psicanalíticas. Eu defenderia, no entanto, que o argumento de Freud é incompleto. O monstro não precisa ser apenas bem pescado ou atraído à superfície, ele também precisa ser morto. Mas como matá-lo? Aqui entrariam os fatores relativos à “pessoa”, que P&O chamaram de “placebo”.
O mecanismo terapêutico da psicanálise não depende apenas de interpretações acuradas. Em nosso campo, como em outros tantos, a dimensão pragmática é tão importante quanto a semântica. A “pessoa” do analista é tão importante quanto suas palavras, seus silêncios, e seu timing (seu “uso do tempo lógico”). E quando escrevo “pessoa” é claro que não me refiro à beleza do analista, ao seu hábito de ler os clássicos e fazer musculação, ao seu gosto por samba e chocolate, ao seu tipo de humor, a quanto sua voz é aveludada ou ribombante, etc.. É claro que é importante, por algumas razões das quais não trataremos aqui, que esse tipo de “pessoalidade” seja escondida pelo analista ou que ele ao menos não faça uso dela. Uso o termo “pessoa” aqui apenas para dialogar com P&O e outros “evidenciários” da psicologia clínica. Ora, escutar em um documentário ou ler em um livro especializado, p. ex., sobre as estratégias inconscientes que desenvolvemos para lidar com os nossos conflitos e que estão fadadas ao fracasso não nos transforma tanto quanto escutá-las de uma pessoa que nos escuta há meses ou anos, que conhece os recursos que possuímos para transformá-las e que não nos massacra por nossas resistências em transformá-las. Testemunhar o fracasso de nossas estratégias inconscientes em pessoas do nosso convívio diário pode nos adoecer; testemunhar o mesmo fracasso de modo controlado, circunscrito, proposital, performático – técnico, enfim – de novo de alguém que nos observa cuidadosamente há meses ou anos e que representa toda uma classe de pessoas de nosso convívio diário (projeção, transferência) pode nos ajudar a ir da paralisia neurótica ao sofrimento ordinário. A abertura, a abstinência, a “humanidade” do analista também têm semântica, também são “conteúdos”. Elas dizem ao paciente que ali ele tem espaço para se transformar. Pois aquilo que nos imobiliza, nosso sintoma, se desenvolveu – surpresa – a partir da relação com outras pessoas. Sublata causa, tollitur effectus: para se agir sobre o efeito, deve-se agir sobre a causa. Reconhecemos aqui o nosso mantra: o ser humano é profundamente desamparado e sua relação com qualquer coisa é sempre mediada pela relação com outras pessoas.
Concluindo, a defesa de que fatores psicoterapêuticos como “simpatia” e “[capacidade de] acolhimento” sejam “placebos” não faz sentido algum. Temos que admitir que, no mínimo, os elementos dos argumentos dessa galera evidenciária-incendiária estão muito mal definidos.
Este foi o primeiro de uma série de quatro textos sobre a crítica de P&O à psicanálise. Até a próxima.
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- Pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia (Linha de Pesquisa em História e Filosofia da Psicologia) da Universidade Federal de Juiz de Fora, com 1 ano de estágio em pesquisa (doutorado-sanduíche) na Universidade de Londres (UCL e Birkbeck).
- https://www.sbpsp.org.br/blog/que-bobagem-e-o-negacionismo-de-evidencias-cientificas/
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- https://www.youtube.com/watch?v=eHmn2zcjyZc&t=4s
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- “Até o momento, as pesquisas sobre os mecanismos de ação e os mediadores das terapias sempre foram correlacionais e, para estabelecer que um mediador é de fato um fator causal no processo de recuperação de um paciente, os estudos devem mostrar uma relação temporal entre o mediador e um desfecho, uma associação dose-resposta, evidências de que nenhuma terceira variável causa alterações no mediador e no desfecho, pesquisas experimentais de apoio e uma estrutura teórica sólida” (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019, p. 207).
- Voto, aliás, para que a Falácia do Tu Quoque, ou do Apelo à Hipocrisia seja rebatizada de “Falácia da Tati Piriguete”.
- Concordo com Contardo Calligaris, em seu “Cartas a um jovem terapeuta”.
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